2025年4月28日、29日，仙居县人民医院护理部成功举办了以“破局·立标·致远”为主题的护理不良事件分析暨质量提升创新论坛。本次活动聚焦护理质量，通过案例分享与深入研讨，剖析不良事件的根本原因，制定针对性的改进措施，并输出标准化操作流程（SOP）旨在进一步强化护理人员的风险防范意识，推动护理质量的持续提升。本次活动由护理安全管理小组陈静护士长主持。

活动伊始，护理部王潇潇主任发表致辞，深刻阐述了护理不良事件分享会的重要意义。她指出，护理不良事件的分析与分享是提升护理质量和保障患者安全的关键环节。通过分享真实案例，护理人员能够从他人的经验教训中汲取智慧，增强风险防范意识，避免类似事件的再次发生。同时，深入剖析不良事件的根本原因，有助于从源头上解决问题，完善护理流程，提升护理服务的整体水平。

本次论坛分为综合护理不良事件典型案例分享专场与胰岛素相关护理不良事件案例分享专场两个场次。每分享专场分成6个小组，每组10人，由相应护理专业工作组组长或成员担任组长。这种分组方式不仅促进了跨科室的交流与合作，还充分发挥了护理团队的集体智慧。

随后，各小组成员分享了护理不良事件，详细介绍了事件发生地点、人群、经过、处理过程、结果及当事人护理层级，为后续的讨论提供了清晰的背景信息。

在小组讨论环节，各小组围绕分享的不良事件进行了深入讨论。大家从“人、机、法、料、环”五个方面全面分析事件发生的原因，探讨事件发生后采取的应对措施是否得当，并总结经验教训。各小组还讨论了如何预防类似事件的发生，提出了改进措施和建议，并初步拟定了SOP（标准化操作流程）框架。这一过程不仅提升了护理人员的问题分析能力，还为后续的工作中掌握正确的操作方法，避免类似事情发生奠定了基础。

小组汇报环节中，每个小组推选一名代表进行汇报，汇报内容包括讨论的不良事件、原因分析、改进措施及建议。其他小组成员积极提问、补充或发表自己的看法，现场气氛热烈，讨论深入。这种互动式的汇报方式不仅促进了小组之间的交流，还进一步完善了各小组的讨论成果。

最后，护理部张丽英副主任和丁艳副主任分别对综合场次和胰岛素专场进行了总结评价。张丽英副主任指出，通过SOP明确高风险环节操作步骤，减少因经验不足或操作随意性导致的失误，后续护理部将SOP纳入全院培训计划，确保落实到位。

丁艳副主任指出，护士在操作过程中必须严格执行三查八对，确保胰岛素注射的有效性。通过优化流程、强化管理等措施，可以有效降低胰岛素护理不良事件的发生率，提高护理质量和患者安全。

通过对不良事件的深入剖析，大家明确了事件发生的原因，掌握了有效的应对措施，并提出了切实可行的改进方案。经过此次活动，护理人员的风险防范意识得到了进一步强化。另外，初步拟定的SOP框架也为护理工作的标准化和规范化提供了重要依据，有助于推动全院护理质量的持续提升。

本次论坛的成功举办，不仅是对护理不良事件的一次全面梳理，更是对护理质量提升的一次积极探索。仙居县人民医院将继续秉持“破局·立标·致远”的理念，不断优化护理流程，提升护理水平，为患者提供更优质、更安全的护理服务。未来，医院还将持续开展类似活动，通过不断学习、总结和改进，推动护理质量迈向更高水平，为医院高质量发展贡献护理力量。